(obowiązuje od dnia 01.09.2025 r.)
| POZ. | USŁUGA | CENA (zł) |
|---|---|---|
| 0101 | Badanie stomatologiczne | 100 |
| 0102 | Ekstrakcja zęba mlecznego | 150 |
| 0103 | Ekstrakcja zęba | 250 |
| 0104 | Ekstrakcja zęba z dłutowaniem | 350 |
| 0105 | Wypełnienie zęba mlecznego | 100 |
| 0107 | Wypełnienie chemoutwardzalne i glassjonomerowe | 250 |
| 0108 | Wypełnienie światłoutwardzalne na jednej powierzchni | 200 |
| 0109 | Wypełnienie światłoutwardzalne na dwóch powierzchniach | 250 |
| 0110 | Wypełnienie światłoutwardzalne powyżej dwóch powierzchni | 300 |
| 0142 | Odbudowa zęba na formówce białostockiej | 400 |
| 0111 | Lakowanie zębów | 100 |
| 0112 | Opatrunek w zębie stałym | 150 |
| 0113 | Opatrunek w zębie mlecznym materiałem G-Fuji | 200 |
| 0114 | Znieczulenie | 50 |
| 0115 | Leczenie kanałowe zęba jednokorzeniowego | 300 |
| 0116 | Leczenie kanałowe zęba dwukorzeniowego – za jeden kanał | 300 |
| 0117 | Leczenie kanałowe zęba wielokorzeniowego – za jeden kanał | 300 |
| 0118 | Piaskowanie zębów | 250 |
| 0119 | Usuwanie kamienia nazębnego (scaling) | 200 |
| 0120 | Wkład z włókna szklanego | 200 |
| 0123 | Lakierowanie zębów | 100 |
| 0124 | Opatrunek tymczasowy w kanale zęba | 150 |
| 0125 | Wydanie zaświadczenia o stanie zdrowia pacjenta (na prośbę pacjenta) | 100 |
| 0126 | Leczenie bólu poekstrakcyjnego – za każdą wizytę | 40 |
| 0127 | Porada lekarza stomatologa | 150 |
| 0128 | Ściągnięcie szwów | 50 |
| 0135 | Licówki kompozytowe | 600 |
| 0139 | Usunięcie stałego uzupełnienia protetycznego – korony | 300 |
| 0140 | Usunięcie stałego uzupełnienia protetycznego – mostu | 400 |
| 0151 | Porada lekarska specjalisty paradontologa (bez kosztów diagnostyki) | 250 |
| 0152 | Chirurgiczne usunięcie zęba | 300 |
| 0153 | Wycięcie małego guzka – zmiany wraz z badaniem histopatologicznym | 350 |
| 0154 | Wycięcie dużego guzka – zmiany wraz z badaniem histopatologicznym | 400 |
| 0155 | Założenie szwów | 50 |
| 0157 | Założenie opatrunku chirurgicznego | 50 |